Patienteninformationen: Therapien

Wirbelkörperaugmentation

Die Behandlung der osteoporotischen Wirbelkörperfraktur

 

Wie schon erwähnt, bleiben viele osteoporotische Frakturen unerkannt oder werden als Nebenbefund, z.B. bei einem Röntgenbild des Brustkorbes oder des Oberkörpers zufällig diagnostiziert.

 

Dies bedeutet, dass nicht alle Frakturen durch Schmerzen oder ein erkennbares Ereignis, wie z.B. einen Sturz oder schwerem Heben, einer Ursache zugeordnet werden können.

 

Die meisten Frakturen werden zunächst konservativ behandelt, z.B. durch Gabe von Schmerzmitteln.

 

Sollte nach einer bestimmten Zeit jedoch die starken Schmerzen durch eine konservative Therapie nicht zu kontrollieren sein, ist eine invasive Behandlung indiziert. Obwohl Berichte von einer Reduktion der Komplikationsrate durch Abwarten von 6-12 Wochen nach einem Schmerzereignis berichten (Jerosch, Dt. Orthopädenkongress 2006), geht man heute davon aus, dass eine Wiederaufrichtung eines kollabierten Wirbelkörpers nur innerhalb der ersten 6 Wochen nach dem Ereignis zufriedenstellend möglich ist.

 

Kyphoplastie und Vertebroplastie

 

Eine für den Patienten schnelle und schonende invasive Behandlungsmethode ist das einbringen von Knochenzement in den Wirbelkörper. Hierbei stehen 2 verschiedene Ansätze zur Verfügung:

 

Bei der Vertebroplastie wird durch eine Hohlnadel oder einen Katheter unter Röntgenkontrolle der Knochenzement in den frakturierten Wirbelkörper eingespritzt. Ein neueres Verfahren ist die Kyphoplastie: Bevor der Knochenzement in den Wirbelkörper injiziert wird, wird ein Ballon in den Wirbelkörper eingeführt und durch Luftdruck aufgepumpt. Durch den Ballon soll zum Einen erreicht werden, dass der kollabierte Wirbelkörper wieder aufgerichtet wird, zum anderen wird ein Hohlraum erzeugt, der eine unkontrollierte Verteilung des Zementes als Hauptkomplikation der Vertebroplastie reduzieren soll.

 

Bei beiden Methoden ist der Patient in den meisten Fällen nach dem Eingriff schmerzfrei, man geht davon aus, dass zum einen die Punktierung des Wirbels nach einer Fraktur ein sogenanntes Ödem entlastet, zum anderen wird durch den Zement der Wirbel stabilisiert und schmerzauslösende Bewegungen verhindert.

 

 

Knochenzement

 

In der überwiegenden Zahl der Fälle wird sowohl bei der Kyphoplastie als auch bei der Vertebroplastie ein sogenannter PMMA-Zement verwendet (Polymethylmethacrylat) bekannt auch als Plexiglas, ein synthetischer thermoplastischer Kunststoff.

 

Es existieren verschiedene Viskositätsstufen, bei der Vertebro- bzw. Kyphoplastie wird ein zäher, hochvisköser Zement verwendet, um die Kontrolle des Zementes beim Injizieren zu verbessern.

 

Ein Hauptnachteil der PMMA Kunststoffe ist die Notwendigkeit, zum Binden und Aushärten des Zementes ein flüssiges Monomer zuzusetzen. Dieses Monomer ist toxisch und für eine Reihe von selteneren Komplikationen bei der Kypho- und Vertebroplastie verantwortlich.

Kyphoplastie mit Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe durch einen Ballon

Röntgenbild intraoperativ bei Kyphoplastie. Inflation des Ballons mit Kontrastmittel.

Zementverteilung im Wirbelkörper nach Kyphoplastie

Bildquelle: Wikipedia, Dr. James Heilmann

Komplikationen der Vertebro- und Kyphoplastie

 

Die häufigste Komplikation der Kypho- bzw. Vertebroplastie ist die sogenannte Leckage von Zement, das bedeutet ein unkontrolliertes Wegfließen des Zements. In den meisten Fällen eines unkontrollierten Wegfließens fließt der Zement in die Grund und Deckplatten, d.h. in Richtung der angrenzenden Bandscheiben, wo er in den allermeisten Fällen asymptomatisch bleibt. Der Zement kann jedoch auch in den Spinalkanal (Rückenmarkskanal) eintreten, wo er durch die Kompression von Nervenstrukturen bis hin zu schwerwiegenden Lähmungserscheinungen verursachen kann. Dann ist meistens eine Operation mit der Entfernung des Zementes aus dem Spinalkanal notwendig.

 

Verschiedene wissenschaftliche Veröffentlichungen zeigen eine Leckagerate von über 10% bei der Kyphoplastie und bis zu 60% bei der Vertebroplastie.

 

Seltenere Komplikationen sind Embolien (Gefäßverstopfungen) durch PMMA, der in das Gefäßsystem eindringt und mit dem Blutstrom weggeschwemmt wird. Die direkte Toxizität des PMMA, hier insbesondere das zum Polymerisieren des Zements notwendige Monomer, kann zu Herz-Kreislaufbelastung, allergischen Reaktionen und Blutdruckabfällen führen.

 

Dia amerikanische Food and Drug Administration (FDA), warnt auf Ihrer Hompage vor der Verwendung von PMMA nachdem Patienten nach Vertebro- und Kyphoplastie an schweren allergischen Reaktionen und Herz-Kreislaufversagen verstorben sind.

 

Patienten mit einer osteoporotischen Wirbelkörperfraktur haben ein 5-fach erhöhtes Risiko, innerhalb eine Jahres noch eine weitere, sog. Anschlussfraktur zu erleiden. (Black et al., J Bone Miner Res 1999, Melton et al, Osteoporos Int 1999)

 

Jede 5te Frau (20%) mit osteoporotischer Wirbelkörperfraktur erleidet eine weitere Fraktur innerhalb eines Jahres (Lindsay et al., JAMA, 2001)

 

Fribourg et al. fanden in einer retrospektiven Studie bei zehn von 38 Patienten nach Kyphoplastie innerhalb einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von acht Monaten weitere Wirbelkörperfrakturen, wobei bei acht Patienten unmittelbar zur ursprünglichen Fraktur benachbarte Wirbelkörper betroffen waren. Dabei traten alle diese „Anschlussfrakturen“ innerhalb von zwei Monaten auf, während die weiter entfernten Wirbelkörperfrakturen ohne zeitliche Häufung und im Durchschnitt später auftraten [13]. Als Gründe für die erhöhte Rate von Anschlussfrakturen wurden zum einen Veränderungen in der Biomechanik des betroffenen Wirbelkörperabschnittes durch Einbringen des sehr steifen Zementes, zum anderen das Austreten von Zement in das Bandscheibenfach im Rahmen der Kyphoplastie diskutiert.

(Fribourg et al., Spine (2004)

 

Nicht zuletzt stellt sich die Verwendung von PMMA als Füllmaterial für den Wirbelkörper problematisch dar, da sich der PMMA nicht mit dem Knochen verbindet und immer ein abgegrenzter Fremdkörper im Wirbelkörper bleiben wird. Verschiedene Autoren wiesen darauf hin, dass kleine Partikel des im Wirbelkörper befindlichen PMMA und aus dem Zement ausgewaschenes Monomer zu einer Ansammlung von Fresszellen (Makrophagen / Riesenzellen) an der Grenze von PMMA und Knochen führt, die eine vermehrte Aktivität knochenabbauender Zellen (Osteoklasten) nach sich zieht. Somit entsteht ein Saum an der Grenze von Zement und Knochen, an dem Knochen vermehrt abgebaut wird und eine bindegewebige Pseudomembran entsteht.

 

Andere Autoren vermuten, das lokale Allergiereaktionen auf das giftige PMMA die Säume an der Zement-Knochengrenze hervorrufen.

 

Fazit: Die Vertebro- und Kyphoplastie, insbesondere in den Händen von erfahrenen Operateuren sind relativ sichere Verfahren, die mit einer sehr hohen Erfolgsrate Patienten mit schmerzhaften Frakturen der Wirbelkörper zu einem schmerzfreien bzw. wesentlich verbessertem Leben verhelfen.

 

Zur weiteren Minimierung der Komplikationsrate ist es notwendig, Alternativen zum derzeit im Rahmen der Vertebroplastie und Kyphoplastie verwendeten PMMA zu finden.

 

Die neueste Entwicklung zur Behandlung von osteoporotischen Wirbelkörperbrüchen finden Sie hier: Elastoplastie